Званично: Људски фактор крив за пад хеликоптера

Београд - Министарство одбране Србије је објавило извјештаје комисија које су истраживале пад хеликоптера Војске Србије у ком је страдало седам особа.

На основу проучавања свих расположивих података и околности, Комисија за основно испитивање удеса је закључила да постоје два узрока удеса, људски фактор и низ пропуста у планирању, организацији и руковођењу летом.

Како се наводи у извјештају Комосије за основно испитивање удеса, основни узрок удеса је људски фактор, који се огледа у неадекватном управљању ваздухопловом у сложеним метеоролошким условима ноћу приликом прилаза за слијетање на алтернативни аеродром.

"Посада је највероватније доживела просторну дезоријентацију, као последицу замора, емоционалне пренапрегнутости и компромитованом функцијом пажње, услед чега не успева да одреди положај ваздухоплова у простору помоћу инструмената. Присуство алкохола код вође посаде и летача техничара појачава претходне манифестације", наводи се у извјештају.

Комисија је закључила да је другостепени узрок удеса низ пропуста у планирању, организацији и руковођењу летом јер оспособљеност и тренажа посаде, метео ситуација, могућности ваздухоплова у датим условима и обезбеђење слетишта нису били у складу са одлукам за овако сложен задатак, као и правилима, прописима, упутствима и наређењима која регулишу летење и употребу снага за хитно реаговање.

"Такође, током читавог процеса доношења одлуке и извршења лета сви учесници у процесу реализације задатка изложени су притиску и очекивањима хитности медицинског збрињавања детета што се посебно одразило на одабир коначне дестинације слетања", пише у извјештају.

У извештају се прецизира и ко је по мишљењу Комисије одговоран за удес:

• Одговорност за удес сноси вођа посаде хеликоптера ЏТ-48. Део одговорности сносе други пилот и летач техничар у пилотској кабини.
• Део одговорности сноси командант 204.вбр због пропуста у планирању и организацији лета, ОДТ РВиПВО због пропуста у организацији и руковођењу летом.
• Евентуалну одговорност контролора на аеродрому "Никола Тесла" ће утврдити КЛ СиЦГ д.о.о, на основу захтева Команде РВиПВО

У извјештају се наводи и цео слијед догађаја када је хеликоптер стигао до Београда, као и то да је посада инсистирала на слијетању на ВМА.

"...посада добија информацију од контроле да очекују слетање на аеродром Никола Тесла, након чега посада саопштава да им је дестинација ВМА. Добија одговор да је место слетања аеродром Никола Тесла, али посада и даље инсистира за слетање на ВМА и тражи податке о метео ситуацији. Након добијених информација, посада саопштава да ће због видљивости имати проблема да слети на Бањички вис (ВМА) и да би ишао на слетање по ИЛС-у на аеродром Батајница, након чега би прелетео на Бањички вис. Контрола му саопштава да настави према Београду. Посада поново саопштава да наставља директно према Бањичком вису и да ће уколико буде имао услове извршити визуелно слетање, а ако нема услова да иде по ИЛС аеродрома Батајница, а после тога визуелно на Бањички вис. Контролор лета посади саопштава да је комплетан прихват бебе организован на аеродрому Никола Тесла. Посада потврђује и тражи инструкцију за слетање на аеродром Никола Тесла", наводи се у извјештају.

Након тог дијела, у извјештају се описује ситуација приликом покушаја слијетања на аеродрому Никола Тесла. Како се наводи, Комисија сматра да у посљедњим тренуцима лета посада хеликоптера није била свјесна положаја у простору, као и да је посљедње јављање гласило: "91, идемо у пењање".

Комисија је саставила и највјероватнији редослијед догађаја на основу чињеница, стручних процена и изјава више лица, који започиње око 19:26 часова дана 13. 03. 2015. године.

"У телефонском позиву министар одбране ... доставља захтев генералу Бандићу да се размотри могућност хитног санитетског превожења хеликоптером животно угроженог детета из рејона Ушћа. Након сагледавања првих расположивих података о метео ситуацији, ваздухоплову и посади добијених од оперативног дежурног 204.вбр, генерал Бандић извештава министра одбране да постоје минимални метеоролошки услови на аеродрому полетања и слетање за извршавање задатка као и немогућност слетања у рејону Ушћа", пише у Комисији.

Хеликоптер исправан, мето услови испод минимума, пропусти у евиденцији

У извјештају Комисије коју је формирао начелник Генералштаба Војске Србије Љубиша Диковић наводи се да примопредаја дужности и припрема посаде која је имала удес 13. марта 2015. године нису евидентиране у прописаним евиденцијама.

Такође, наводи се да је на основу расположивих података хеликоптер био исправан, редовно одржаван и да је претполијетни преглед летјелице за извршавање задатка.

Наводи се да је у вријеме припреме и извршења задатка (19.30) база облака на аеродрому Батајница била испод метеоролошког минимума, да је и у вријеме полетања (20.15) била идентична ситуација.

Такође у вријеме предвиђеног слијетања (22.00) база облака на аеродромима Никола Тесла и Батајница била је испод прописаног метеоролошког минимума за хеликоптер који је летио и пилота 1. категорије.

У извјештају пише и да су метео услови у 22.30 били испод прописаног метеоролошког минимума чак и за видљивост.

Напомиње се да при доношењу закључка о метеоролошким условима комисија није располагала нормативним документима којима је прописана могућност извршавања задатка при вредностима мањим од датих вредности.

У даљем току извјештаја пише да је закључено да је састав пилотске екипе био оспособљен за извршење додјељеног задатка.

Наводи се да је реконстрикција хронологије догађаја реализована на основу изјава учесника у догађају, транскрипата фоно записа и комуникација аеродромске контроле летења у Београду и Краљеву.

“Иницирање задатка хитног медицинског превожења извршио је министар одбране позивом команданта Предрага Бандића у 19.26 часова. Након анализе метео услова, ресурса и стања на месту слетања, извештава министра да постоје минимални метео услови за извршење задатка. Контактира медицинско особље и утврђује да постоје услови за прихват пацијента у касарни у Рашкој. После додатних консултација са вођом посаде и разраде алтернатива извештава министра да су успостављени услови за извршење превожења и прима наређење за извршење задатка“, наводи се у извјештају.

Комисија је навела да не располаже податком да ли је посада ваздухоплова располагала прогнозом метео услова 30 минута прије и послије предвиђеног времена слетања.

Хеликоптер је у 20.08 полетио са Батајнице и очекивало се да слети у Рашку око 21.00, а о активностима је у 21.12 обавештен начелник Генералштаба Љубиша Диковић.

У закључку се наводи да један део РВ и ПВО није био укључен у припрему дежурне екипе за операцију иако је одговоран за извршно командовање свим снагама у операцији, као и да командант РВ и ПВО генерал-мајор Ранко Живак није извјестио начелника Генералштаба о реализацији задатка.

Они су мислили да је Диковић био упознат с обзиром на то да је активност наредио министа одбране.

Лет хеликоптера од Рашке према Београду одвијао се без проблема, а хеликоптер је праћен током читавог лета путем радио везе и радарски. Руководилац ОДТ РВ и ПВО је са Бандићем закључио да се слетање изврши на аеродром Никола Тесла умјесто на хелиодром ВМА.

Служба за контролу летења је у 21.43 обавијестила посаду да је измјењена позиција за слетање, а због сложених метео услова контрола је упутила хеликоптер на процедуру за прецизно инструментално слетање које је први пут неуспјешно завршено око 22.10.

Десет минута касније такође се догодио неуспјешан покушај слетања, а вођа посаде у 22.31 наводи да не види писту, нема видљив контакт и да мора у пењање.

“Изнад писте се сада, можете се задржати, лебдење изнад писте, јавите се ако је угледате испод вас јер сте на прагу“, наводи контрола лета.

“Па не видим је, имам 140 метара. Идемо пењање“, рекао је вођа посаде у 22.32 и то је посљедње што је он изговорио.

Седам секунди касније контрола летења даје инструкцију хеликоптеру за промену курса, а у 22.32 губи радарски контакт.

У извјештају пише и да је хеликоптер имао горива за задржавање у ваздуху до 23.30, а послије тога је Директорат цивилног ваздухопловства покренуо потрагу. Информацију о мјесту пада ДЦВ је доставио у 2.11. послије поноћи.

У закључку се наводи да су процедуре омогућавале извршење задатка, да је хеликоптер био исправан, да су метео услови били неповољни, као и да је активирање дежурне екипе за трагање и спасавање и командовање дежурном екипом у току извршења задатка реализовано уз пропусте.

“У најбољој намери да се спаси живот бебе дошло је до одређених пропуста у реализацији прописаних процедура. Комисија закључује да постоје елементи одговорности војне организације у припреми и извршењу задатка. Пропусти наведени у извештају нису непосредно проузроковали настанак ванредног догађаја, удеса хеликоптера“, наводи се у извјештају.

Комисија је предложила да се покрене поступак за утврђивање одговорности команданта РВ и ПВО генерал-мајора Ранка Живака, бригадног генерала Предрага Бандића, потпуковника Љубомира Јосифовића и потпуковника Гордана Павловића.

Пратите нас на нашој Фејсбук и Инстаграм страници и X налогу.