Šta se dešavalo u bolnici prije i nakon smrti Kristijana Periša: Inspekcija otkrila ozbiljne propuste

ZAGREB - Zdravstvena inspekcija utvrdila je nepravilnosti u postupanju prema 32-godišnjem Kristijanu Josipu Perišu, koji je 21. oktobra preminuo u Klinici za psihijatriju „Sveti Ivan“ u zagrebačkom Jankomiru, piše portal Indeks.

Inspekcijskim nadzorom utvrđene su neusaglašenosti u dokumentaciji o fizičkom sputavanju pacijenta, a otvorena su i ozbiljna pitanja odgovornosti direktorke i uprave bolnice.

Inspekcija je posebno ukazala na to da postupci fizičkog sputavanja nisu sprovedeni u skladu sa propisanim protokolom, kao i na činjenicu da je snimak video-nadzora pregledan tek 4. novembra, gotovo dvije sedmice nakon Periševe smrti.

- Do sada utvrđene okolnosti, očitovanje direktorke i snimak video-nadzora objavljen u medijima otvaraju ozbiljna pitanja o postupanju zdravstvenih radnika, poštovanju propisanih protokola i odgovornosti uprave Klinike - navedeno je u saopštenju zdravstvene inspekcije.

Zbog sumnje na teško ubistvo Periša, četvorici medicinskih tehničara određen je istražni zatvor. Na snimku nadzorne kamere vidi se kako tehničari fizički postupaju prema vezanom pacijentu, uključujući udarce i pritiskanje njegovog tijela.

Fizičko sputavanje nije sprovedeno u skladu sa protokolom

Prema nalazima inspekcije, Periš je 21. oktobra u 13.36 časova dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji ekipe hitne medicinske pomoći i policije. Tokom poslijepodneva primio je terapiju i bio fizički sputan pomoću remenja.

• Povezani tekst:

Iskazi ljekara otkrili nove detalje smrti Kristijana Periša

- U večernjim časovima pojavila se potreba za primjenom dodatnih mjera fizičkog sputavanja i dodatne terapije. Tokom tih postupaka, koji nisu sprovedeni u skladu sa propisanim protokolom, pacijent je doživio srčani zastoj, nakon čega su zdravstveni radnici započeli reanimaciju - navodi se u saopštenju.

Reanimaciju je nastavila vanbolnička služba hitne medicinske pomoći, ali je Periš preminuo u 21.26 časova. Zatražena je obdukcija, čiji nalaz još nije u potpunosti završen.

Uvidom u medicinsku dokumentaciju i na osnovu razgovora sa dostupnim zaposlenima utvrđene su neusaglašenosti u evidenciji postupaka fizičkog sputavanja, zbog čega je potrebna dodatna stručna provjera.

Direktorka za smrt saznala iste večeri, snimak pregledala nakon dvije sedmice

Inspekcija je posebno analizirala postupanje uprave bolnice nakon Periševe smrti.

Direktorka Majda Grah o smrti pacijenta obaviještena je 21. oktobra oko 22.25 časova. Istog dana sačinjen je izvještaj o događaju, ali ga nisu potpisali svi zdravstveni radnici koji su učestvovali u postupanju prema pacijentu.

• Povezani tekst:

Direktorka Klinike za psihijatriju na Jankomiru podnijela ostavku

Prema izjašnjenju direktorke, ona je 22. oktobra usmeno zatražila od informatičke službe da sačuva snimke video-nadzora, a dan kasnije usmeno je obaviještena da su snimci sačuvani.

Međutim, snimci su pregledani tek 4. novembra, gotovo dvije sedmice nakon Periševe smrti.

- Prema njenom očitovanju, upravo su tada uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih radnika - navodi inspekcija.

Dan kasnije, 5. novembra, kontaktirani su policija i advokat bolnice, a direktorka je pisanim putem obavijestila i nadležnu gradsku kancelariju. Policija je snimke preuzela 6. novembra, dok su 7. novembra donesene odluke o vanrednim otkazima za trojicu medicinskih tehničara.

Direktorka tvrdi da nije znala za obavezu prijavljivanja

Posebno je izdvojen dio očitovanja direktorke koji se odnosi na prijavljivanje smrti pacijenta nadležnim institucijama.

- Direktorka je tokom nadzora izjavila da neposredno nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata sa obavezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva - navodi se u saopštenju.

Inspekcija je ukazala i na nedovoljnu edukaciju zaposlenih o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata.

- U vezi sa edukacijom zaposlenih o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata, direktorka je navela tek nekoliko edukacija sprovedenih tokom 2024. i 2025. godine, što je neprimjereno malo u odnosu na djelatnost kojom se ustanova bavi - istaknuto je u nalazima.

Inspekcija traži odgovore na pet ključnih pitanja

• Inspekcijski nadzor još nije završen. Kako je navedeno, na osnovu do sada prikupljenih činjenica i medicinske dokumentacije nije moguće donijeti konačan zaključak o svim okolnostima Periševe smrti.
• Inspekcija posebno traži odgovore na sljedeća pitanja:
• Zašto su snimci video-nadzora pregledani tek gotovo dvije sedmice nakon smrti pacijenta?
•  Zašto Ministarstvo zdravstva i zdravstvena inspekcija nisu blagovremeno obaviješteni o događaju?
• Kada je Upravni odbor Klinike saznao za smrt pacijenta i šta je nakon toga preduzeo?
• Zašto izvještaj o događaju nisu potpisali svi zdravstveni radnici koji su učestvovali u postupanju?
• Da li su ranije postojale pritužbe na pojedine zaposlene i kako je uprava bolnice na njih reagovala?

Od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba biće zatražena dodatna dokumentacija i očitovanja zaposlenih koji su učestvovali u zbrinjavanju pacijenta.

Prikupljena dokumentacija biće dostavljena Hrvatskoj ljekarskoj komori radi stručne ocjene postupanja ljekara, kao i Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i tehničara.

„Porodica i javnost zaslužuju punu istinu“

Zdravstvena inspekcija najavila je nastavak nadzora, nakon čega će donijeti odgovarajuće rješenje i naložiti mjere iz svoje nadležnosti.

- Bezbjednost pacijenata temeljna je obaveza svake zdravstvene ustanove. Ona podrazumijeva ne samo odgovorno i stručno postupanje zdravstvenih radnika nego i efikasnu organizaciju rada, unutrašnji nadzor, blagovremeno prepoznavanje nepravilnosti te prijavljivanje ozbiljnih neželjenih događaja nadležnim institucijama - navedeno je u saopštenju.

Inspekcija je poručila da je neophodno utvrditi odgovornost svih koji su eventualno propustili da postupe u skladu sa svojim obavezama, uključujući direktorku bolnice i Upravni odbor.

- Porodica i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obaveza da utvrdimo sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osiguramo odgovornost svih, uključujući direktorku bolnice i Upravni odbor koji su eventualno propustili da postupe u skladu sa svojim obavezama, te preduzmemo sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila - zaključuje se u saopštenju.

Šta se dogodilo u Jankomiru i kada su institucije obaviještene?

Kristijan Josip Periš (32) preminuo je 21. oktobra tokom fizičkog sputavanja u Klinici za psihijatriju „Sveti Ivan“. Na snimku nadzorne kamere vidi se kako medicinski tehničari udaraju pacijenta vezanog za krevet, pritiskaju mu tijelo i glavu te mu stavljaju jastuk preko lica, a koljena na vrat.

Četvorica medicinskih tehničara osumnjičena su za teško ubistvo i nalaze se u istražnom zatvoru.

• Povezani tekst:

Kako je Periš završio u bolnici i šta dešavalo do njegove smrti

Advokat porodice Leon Zrnić podnio je 23. oktobra, dva dana nakon smrti pacijenta, krivičnu prijavu nadležnom državnom tužilaštvu zbog sumnje na nesavjesno liječenje. Istog dana Ministarstvu zdravstva uputio je zahtjev za sprovođenje inspekcijskog nadzora, a od bolnice zatražio da sačuva snimke nadzornih kamera.

Portal „Indeks“ u više navrata je pitao Državno tužilaštvo Republike Hrvatske (DORH) šta je preduzimalo nakon prijema krivične prijave i zašto snimak nadzorne kamere nije ranije izuzet. DORH nije odgovorio na ta pitanja.

Ministarka zdravstva Irena Hrstić potvrdila je da je zdravstvena inspekcija pritužbu porodice primila 26. oktobra, ali je navela da je ona lično za slučaj saznala tek 9. novembra. Objasnila je da inspekcija djeluje samostalno i da nije dužna da o svom radu izvještava ministarku.

Odgovornost za zakasnjelu službenu prijavu prebacila je na bolnicu, koja je Ministarstvo obavijestila tek 7. novembra, više od dvije sedmice nakon Periševe smrti.

- Sedmi novembar nije odmah - poručila je Hrstić.

I dalje su otvorena pitanja šta su DORH i zdravstvena inspekcija preduzeli nakon što su primili prijave porodice, zašto snimak nije ranije izuzet i zbog čega ga je direktorka bolnice pregledala tek 4. novembra, gotovo dvije sedmice nakon Periševe smrti.

Pratite nas na našoj Facebook i Instagram stranici i X nalogu.